醫(yī)院兩年騙保超 200 萬！醫(yī)保監(jiān)管如何筑牢 “救命錢” 防線？?

近日，內(nèi)蒙古赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院騙保案細(xì)節(jié)曝光，這起持續(xù)兩年的系統(tǒng)性騙保事件，不僅涉案金額高達(dá) 204 萬元，更暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系中的薄弱環(huán)節(jié)，引發(fā)社會對 “救命錢” 安全的高度關(guān)注。?

偽造文書、批量造假：6 人 “同盟” 編織騙保網(wǎng)絡(luò)?

經(jīng)查，2023 年 1 月至 2025 年 3 月間，濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院 6 名醫(yī)務(wù)人員組成 “造假同盟”，通過偽造 CT 檢查報(bào)告、編寫虛假病歷、虛構(gòu)住院記錄等手段，批量生產(chǎn)圖像相同、內(nèi)容雷同的醫(yī)學(xué)文書，以此騙取醫(yī)保基金。更令人警醒的是，部分醫(yī)務(wù)人員曾因雷同病歷問題被暫停醫(yī)保資格，然而恢復(fù)資格后非但沒有收斂，反而變本加厲，讓騙保行為愈演愈烈。

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目前，該案已有 3 人被依法批捕，3 人采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施，濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格被正式解除，8 名涉事醫(yī)務(wù)人員受到行業(yè)資格處罰。這一處理結(jié)果，彰顯了有關(guān)部門打擊醫(yī)保騙保行為的堅(jiān)定態(tài)度，但案件背后折射的監(jiān)管漏洞，更值得深入剖析。

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形式審查 “稻草人化”：監(jiān)管漏洞成騙保溫床?

為何這起騙保案能持續(xù)兩年才被查處？核心問題在于醫(yī)保監(jiān)管體系中 “形式審查” 與 “實(shí)質(zhì)監(jiān)管” 的脫節(jié)。當(dāng)前，醫(yī)保報(bào)銷審核多以 “材料齊全性” 為主要標(biāo)準(zhǔn)，只要病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等文書格式合規(guī)、簽名完整，往往就能通過審核。這種本為提升效率的 “按圖索驥” 式監(jiān)管，在實(shí)際操作中卻異化為 “稻草人機(jī)制”—— 騙保者正是抓住這一漏洞，用標(biāo)準(zhǔn)化造假繞過審核，無需提供真實(shí)醫(yī)療服務(wù)，僅靠 “做足表面功夫” 就能套取醫(yī)保資金。?

值得注意的是，案件中并非沒有異常信號。通報(bào)明確提到，涉事醫(yī)院曾因雷同病歷被暫停醫(yī)保資格，這說明監(jiān)管系統(tǒng)已觸發(fā)預(yù)警。但后續(xù) “恢復(fù)資格后繼續(xù)作案” 的情況，暴露出對違規(guī)主體缺乏持續(xù)跟蹤評估機(jī)制，暫停資格淪為 “象征性懲戒”，未能形成真正的震懾力，讓違法者滋生了 “罰后再犯” 的僥幸心理。?

信息不對稱、基層力量薄弱：監(jiān)管困境根源何在？?

醫(yī)保監(jiān)管之所以難以防范此類 “專業(yè)式造假”，根源在于 “信息不對稱” 難題。醫(yī)保部門僅靠書面材料，難以辨別醫(yī)療行為的真實(shí)性 —— 比如核查 “掛床住院” 需要實(shí)地核驗(yàn)患者在院情況，鑒定偽造影像報(bào)告需要專業(yè)醫(yī)師深度參與，這些都超出了常規(guī)醫(yī)保審核的職能范圍。加之基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量薄弱、技術(shù)手段滯后，難以應(yīng)對隱蔽性強(qiáng)的系統(tǒng)性騙保行為，給醫(yī)保基金安全埋下隱患。?

騙保不僅偷錢，更傷信任、毀根基?

醫(yī)?；鹗莾|萬參保人的 “救命錢”，是依托 “我為人人、人人為我” 理念建立的普惠性公共資源，其安全直接關(guān)系到每一位參保人的切身利益。濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院的騙保行為，不僅是對公共資金的竊取，更嚴(yán)重侵蝕了參保人對醫(yī)保制度的信任。當(dāng)本應(yīng)守護(hù)健康的醫(yī)院和醫(yī)生淪為騙保者，公眾難免產(chǎn)生 “參保何用” 的質(zhì)疑，這種信任危機(jī)可能引發(fā) “逆向選擇”，導(dǎo)致更多人不愿參保，最終動搖醫(yī)保基金的可持續(xù)性根基，損害全體參保人的利益。?

與此同時(shí)，騙保行為還對醫(yī)患關(guān)系造成二次傷害。醫(yī)務(wù)人員偽造病歷、濫用患者信息，不僅侵犯了患者的知情權(quán)，更篡改了患者的健康數(shù)據(jù) —— 許多患者甚至直到案件曝光，才知曉自己 “被住院”。這種背棄職業(yè)信托的行為，加劇了社會對醫(yī)療行業(yè)的不信任感，讓本就脆弱的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。?

破局：既要嚴(yán)懲，更要建機(jī)制、固防線?

此次國家醫(yī)保局公開濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院騙保案這一典型案例，釋放出強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管、守護(hù)基金安全的明確信號。但要從根本上遏制騙保行為，僅靠個(gè)案懲處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更需完善監(jiān)管機(jī)制，筑牢制度防線。?

首先，應(yīng)推行 “全周期動態(tài)監(jiān)管”。對曾有違規(guī)記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，延長觀察期、提高核查頻率，建立 “黑名單” 動態(tài)管理機(jī)制；將醫(yī)保合規(guī)情況與醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格注冊、職稱評審直接掛鉤，讓騙保代價(jià)覆蓋職業(yè)生涯全周期，徹底打破違法者的僥幸心理。?

其次，需構(gòu)建 “跨部門聯(lián)合懲戒” 體系。建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、征信等部門的信息共享機(jī)制，將重大醫(yī)保違法行為納入個(gè)人征信系統(tǒng)，限制違法者在貸款、就業(yè)、市場準(zhǔn)入等領(lǐng)域的權(quán)益，讓 “一處違法、處處受限” 成為常態(tài)，真正形成不可承受的違法代價(jià)。?

更重要的是，要暢通公眾監(jiān)督渠道，凝聚社會共治力量。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化參保人醫(yī)保使用記錄查詢功能，讓群眾能便捷核驗(yàn)自身診療數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；完善騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)與保密制度，明確舉報(bào)處理流程和期限，激發(fā)公眾參與監(jiān)督的積極性；定期公開醫(yī)保基金收支情況和違規(guī)案例查處結(jié)果，以公開透明重建制度公信力。只有讓每一筆醫(yī)保資金的去向都 “看得見、摸得著”，才能凝聚起全社會共同守護(hù) “救命錢” 的共識。?

守住 “救命錢”，更要守住醫(yī)者仁心?

濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院騙保案，是醫(yī)療治理體系中的一面鏡子，映照出醫(yī)保監(jiān)管、行業(yè)自律等方面的深層挑戰(zhàn)。對這起案件的查處，不僅是為了追回被騙取的資金，更重要的是通過個(gè)案反思，推動制度完善，重新校準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)的價(jià)值坐標(biāo)。?

醫(yī)保制度的核心是 “保障民生”，醫(yī)療行業(yè)的初心是 “醫(yī)者仁心”。守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，不僅關(guān)乎制度效率，更關(guān)乎對 “生命至上、健康為本” 理念的堅(jiān)守，關(guān)乎對 “醫(yī)者仁心” 這一古老誓言的傳承。唯有筑牢監(jiān)管防線、壓實(shí)行業(yè)責(zé)任、凝聚社會共識，才能讓醫(yī)?；鹫嬲迷诘度猩?，讓公共福利的陽光照亮每一個(gè)需要幫助的角落，讓 “救命錢” 真正成為守護(hù)人民健康的堅(jiān)實(shí)屏障。?

（綜合：紅辣椒評論）